Что такое ДМС и чем он отличается от ОМС

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — договор, по которому страховая компания оплачивает медицинские услуги застрахованного в клиниках из согласованного списка. В отличие от обязательного медицинского страхования (ОМС), которое действует по Федеральному закону № 326-ФЗ и даёт бесплатную помощь в рамках программы государственных гарантий, ДМС оформляется по желанию и регулируется Гражданским кодексом РФ (глава 48) и Законом РФ № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

ДМС не заменяет ОМС, а дополняет его: полис ОМС остаётся у вас в любом случае, а ДМС открывает доступ к выбранным частным и ведомственным клиникам, сокращает ожидание и расширяет набор услуг.

Из чего состоит программа ДМС

Программа — главный документ договора. В ней перечислены клиники и виды помощи. Типовые блоки:

  • Поликлиническое обслуживание — приёмы терапевта и узких специалистов, анализы, диагностика (УЗИ, рентген, КТ и МРТ — часто по согласованию со страховщиком).
  • Помощь на дому — вызов врача при остром состоянии.
  • Скорая медицинская помощь — выезд бригады коммерческой скорой.
  • Стационар — экстренная и плановая госпитализация.
  • Стоматология — лечение зубов; протезирование и имплантация обычно не входят.
  • Телемедицина — онлайн-консультации, расшифровка анализов.

Чем больше блоков и чем выше уровень клиник, тем дороже полис. Можно собрать программу под конкретные задачи: например, только поликлиника и стоматология без стационара.

Как пользоваться полисом

Схема у большинства страховщиков одинаковая. Вас обслуживает пульт медицинского ассистанса — служба страховой компании, которая организует помощь:

  1. Звоните на пульт (номер указан в полисе или приложении страховщика) либо оставляете запрос в личном кабинете.
  2. Описываете жалобы — оператор записывает к нужному врачу в клинику из программы.
  3. Клиника оказывает помощь и выставляет счёт страховщику, вы ничего не платите (если нет франшизы).
  4. Дорогостоящие исследования и госпитализацию страховщик согласовывает заранее — выдаёт гарантийное письмо.

Во многих программах можно записываться в клинику напрямую по полису, без звонка на пульт. При экстренной ситуации сначала вызывайте скорую, а страховщика уведомляйте сразу, как появится возможность.

Корпоративный и частный ДМС

Для сотрудников

Большинство договоров ДМС в России заключают работодатели. Для компании это часть социального пакета: проще удерживать и нанимать людей, сотрудники быстрее возвращаются к работе. Налоговый кодекс поддерживает такие договоры: расходы на ДМС работников по договорам на срок от года включаются в расходы по налогу на прибыль в пределах 6% от расходов на оплату труда, а взносы работодателя при соблюдении условий НК РФ не облагаются НДФЛ и страховыми взносами. Подробнее — в разделе ДМС для сотрудников.

Для частных лиц

Частный полис оформить тоже можно, но условия строже. Страховщик оценивает риск по анкете о здоровье, может отказать при хронических заболеваниях или исключить их из покрытия, вводит возрастные ограничения и период ожидания для отдельных услуг. Причина простая: часто покупают полис, когда лечение уже нужно, и такие договоры убыточны. Поэтому частный ДМС обычно дороже корпоративного при сопоставимой программе.

Гражданин может вернуть 13% от стоимости полиса через социальный налоговый вычет, если договор предусматривает оплату только медицинских услуг и заключён со страховщиком, имеющим лицензию. Вычет предоставляется в общем лимите социальных вычетов — 150 000 ₽ в год.

Как заключить договор: этапы

  1. Определите задачи. Что важно: близость клиник к дому или офису, стоматология, ведение беременности, детские программы.
  2. Согласуйте программу. Выберите клиники и блоки помощи, уточните лимиты по количеству приёмов и исследований.
  3. Заполните заявление. Для корпоративного договора — список сотрудников, для частного — анкету о здоровье.
  4. Изучите правила и исключения. Обсудите спорные пункты до подписания.
  5. Подпишите и оплатите. Договор вступает в силу со дня, указанного в нём, обычно после оплаты.

На что обратить внимание в договоре

  • Исключения. Обычно не покрываются хронические заболевания в стадии обострения, онкология, ВИЧ, психиатрия, косметология, лечение последствий алкогольного опьянения. Список у разных страховщиков отличается.
  • Лимиты. Ограничение числа приёмов, массажа, физиотерапии, а также общая страховая сумма.
  • Франшиза. Если вы оплачиваете часть каждого визита, полис дешевле, но подходит не всем.
  • Порядок замены клиники. Может ли страховщик в течение года исключить клинику из программы и чем её заменят.
  • Расторжение. Как возвращается неиспользованная часть премии при досрочном прекращении.

Сколько стоит ДМС

Тарифы ДМС не устанавливаются государством — цену определяет страховщик с учётом программы, уровня клиник, региона, возраста и численности застрахованных. Корпоративная программа на коллектив обычно обходится дешевле в расчёте на человека, чем частные полисы. Чтобы не переплачивать, сравните несколько предложений с одинаковым набором клиник — разница бывает заметной.

Специалисты Polis Re помогут собрать программу и сравнить условия разных страховых компаний. Оставьте заявку или изучите раздел ДМС.