В России медицинское страхование бывает обязательным (ОМС) и добровольным (ДМС). Полис ОМС есть почти у каждого, и он бесплатен для застрахованного. ДМС покупают отдельно или получают от работодателя. Разбираемся, что даёт каждый из них и как они сочетаются.
Что такое ОМС
Обязательное медицинское страхование регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Это государственная система: за работающих взносы платят работодатели, за неработающих — субъекты РФ. Застрахованный получает медицинскую помощь в рамках программы ОМС бесплатно.
Что входит в базовую программу
Базовая программа ОМС — часть Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, которую ежегодно утверждает Правительство РФ. В неё входят:
- первичная медико-санитарная помощь, включая профилактику, диспансеризацию и профилактические осмотры;
- скорая медицинская помощь (кроме санитарно-авиационной эвакуации);
- специализированная медицинская помощь в стационаре и дневном стационаре;
- часть видов высокотехнологичной медицинской помощи — по утверждённому перечню;
- лекарственное обеспечение при лечении в стационаре.
Регионы утверждают свои территориальные программы — они могут быть шире базовой. Базовая программа действует по всей стране, поэтому с полисом ОМС можно получить помощь и в другом регионе.
Экстренную медицинскую помощь при угрозе жизни медицинские организации оказывают безотлагательно и бесплатно — независимо от наличия полиса.
Полис ОМС: как получить и что изменилось
Для граждан России полис ОМС бессрочный. С 1 декабря 2022 года сведения о застрахованных ведутся в едином регистре застрахованных лиц, а полис можно получить в цифровом виде — как выписку из регистра. Ранее выданные бумажные и пластиковые полисы продолжают действовать.
Оформить полис можно в страховой медицинской организации (СМО), через МФЦ или на «Госуслугах». Для ребёнка полис оформляют родители.
Ваши права как застрахованного
- выбрать или сменить СМО — один раз в год, подав заявление до 1 ноября; чаще — при смене места жительства или если СМО прекратила работу;
- выбрать поликлинику и врача — по общему правилу не чаще одного раза в год, кроме случаев переезда;
- получить помощь бесплатно в объёме программы ОМС и требовать соблюдения сроков её оказания;
- обратиться в СМО, если в помощи отказали или требуют оплатить то, что входит в программу ОМС, — СМО обязана защищать права застрахованного.
ОМС для иностранцев
По ОМС застрахованы иностранные граждане, которые постоянно или временно проживают в России (имеют вид на жительство или разрешение на временное проживание), а также трудящиеся из государств — членов ЕАЭС. Иностранцам, которые временно пребывают в России и работают по патенту, для получения патента нужен полис ДМС. Туристам и гостям страны ОМС не положено — для поездки в Россию им нужна медицинская страховка.
Что такое ДМС
Добровольное медицинское страхование — договор со страховой компанией, по которому она оплачивает медицинские услуги в клиниках из своего списка. Условия определяются программой: набор услуг, перечень клиник, лимиты и исключения. ДМС не заменяет ОМС, а дополняет его.
Что может входить в программу ДМС
- амбулаторная помощь: приёмы врачей, анализы, диагностика;
- вызов врача на дом и телемедицинские консультации;
- плановая и экстренная госпитализация;
- стоматология;
- дополнительные опции — реабилитация, ведение беременности, программы для детей.
Обычно ДМС не покрывает лечение хронических заболеваний вне обострения, косметологию и ряд дорогостоящих видов лечения. Отдельные риски, например онкологию, можно застраховать по программам от критических заболеваний.
ОМС и ДМС: сравнение
| Параметр | ОМС | ДМС |
|---|---|---|
| Кто платит | работодатель или регион | сам клиент или работодатель |
| Объём помощи | программа госгарантий, одинаковая для всех | по выбранной программе |
| Клиники | государственные и частные, работающие в системе ОМС | из списка страховщика, часто частные |
| Срок действия | бессрочно для граждан РФ | обычно год |
| Ограничения | очереди и сроки ожидания по программе | исключения, лимиты, анкета о здоровье |
Когда ДМС действительно нужен
- вы цените время и хотите попадать к врачу без долгого ожидания;
- нужна конкретная клиника или специалист;
- работодатель предлагает ДМС как часть соцпакета — тогда стоит узнать, можно ли подключить родственников;
- вы иностранный гражданин и полис нужен для патента или для спокойствия.
Индивидуальный полис ДМС обычно оформляют после анкеты о здоровье; при некоторых заболеваниях страховщик может ограничить покрытие или отказать.
Налоговый вычет
Взносы по договору ДМС, который предусматривает оплату только медицинских услуг, можно включить в социальный налоговый вычет на лечение. Его общий лимит — 150 000 ₽ в год вместе с другими социальными расходами. Нужны договор, лицензия страховщика и документы об оплате.
ДМС для сотрудников
Компании оформляют ДМС сотрудников как часть соцпакета. Взносы по договорам ДМС сроком не менее года можно учитывать в расходах в пределах 6% от фонда оплаты труда.
А за границей?
ОМС за рубежом не действует, а обычный ДМС, как правило, тоже. Для поездок нужна страховка путешественника — её можно оформить онлайн на сайте через партнёра Polis Re, сервис Черехапа.
Как выбрать программу ДМС
Сравните список клиник рядом с домом и работой, состав программы, лимиты, франшизу и исключения. Если сложно разобраться самостоятельно, оставьте заявку — специалисты Polis Re подберут программы ДМС нескольких страховых компаний и объяснят разницу.