Медицинское страхование в России бывает обязательным (ОМС) и добровольным (ДМС). Первое гарантирует бесплатную помощь в рамках государственной программы, второе — расширяет выбор клиник, сроки и объём услуг за счёт страхователя. Разберёмся, как они устроены и когда имеет смысл совмещать.
Обязательное медицинское страхование
ОМС регулируется Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Систему финансирует Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды, а работу с застрахованными ведут страховые медицинские организации (СМО).
Кто застрахован и кто платит
- За работающих граждан взносы на ОМС платит работодатель в составе страховых взносов.
- За неработающих — детей, пенсионеров, безработных — платят субъекты РФ.
- Застрахованы граждане России, а также иностранцы с правом постоянного или временного проживания и некоторые другие категории, установленные законом.
Полис ОМС
С 1 декабря 2022 года полис ОМС оформляется в электронном виде: человек может получить выписку из единого регистра застрахованных лиц, а для обращения в поликлинику обычно достаточно паспорта. Полис действует на всей территории России.
Что входит в ОМС
Объём бесплатной помощи определяет базовая программа ОМС в составе Программы государственных гарантий: первичная медико-санитарная помощь, скорая помощь, специализированная помощь, в том числе часть высокотехнологичной. Программа устанавливает и предельные сроки ожидания приёмов и исследований.
Ваши права в ОМС
- выбрать страховую медицинскую организацию и менять её не чаще одного раза в год (до 1 ноября) либо при смене места жительства;
- выбрать медицинскую организацию и врача — как правило, не чаще раза в год;
- обратиться в свою СМО, если отказывают в бесплатной помощи, нарушают сроки или требуют оплату за услуги из программы. СМО обязана защищать интересы застрахованного.
Добровольное медицинское страхование
ДМС — договор со страховой компанией, по которому она оплачивает медицинские услуги в клиниках из списка программы. Покупают его сами граждане или работодатели для сотрудников.
Что даёт ДМС
- Выбор клиник. Программа включает конкретные медучреждения, часто частные, с удобным расположением.
- Сроки. Запись к специалистам и на исследования обычно быстрее.
- Сервис. Анализы и консультации часто можно пройти в одном месте; страховщик организует помощь через свой медицинский пульт.
- Контроль качества. Страховая компания следит за объёмом и качеством услуг и разбирает спорные ситуации с клиникой.
Ограничения ДМС
- оплачиваются только услуги из программы — читайте перечень и исключения;
- хронические и некоторые тяжёлые заболевания часто исключены или покрываются ограниченно;
- есть лимиты и иногда франшиза;
- для лечения тяжёлых болезней существуют отдельные продукты, например страхование на случай критических заболеваний.
ОМС и ДМС: сравнение
| Параметр | ОМС | ДМС |
|---|---|---|
| Обязательность | Обязательно, для гражданина бесплатно | Добровольно, за счёт страхователя |
| Объём помощи | Базовая программа ОМС | Программа договора |
| Клиники | Медорганизации, работающие в системе ОМС | Клиники из списка программы |
| Сроки | Предельные сроки по программе госгарантий | Обычно короче, зависят от клиники |
| Где действует | Вся территория России | Территория, указанная в договоре |
Налоги и ДМС
- Для граждан. Взносы по договору ДМС, который предусматривает только оплату медицинских услуг, можно учесть в социальном налоговом вычете по НДФЛ (статья 219 НК РФ). С 2024 года общий лимит социальных вычетов — 150 000 ₽ в год.
- Для работодателей. Расходы на ДМС сотрудников по договорам сроком не менее года учитываются в расходах по налогу на прибыль в пределах 6% от фонда оплаты труда. Подробнее — в разделе «ДМС сотрудников».
Иностранцам и в поездках
Иностранные работники, не имеющие права на ОМС, должны иметь полис ДМС или договор с медицинской организацией на оказание помощи. Полис ОМС не действует за границей — для поездок нужна страховка путешественника.
Что выбрать
ОМС у вас есть в любом случае — им стоит пользоваться и знать свои права. ДМС имеет смысл, если важны скорость, удобные клиники и сервис, особенно для семей с детьми и для сотрудников компаний. Подобрать программу можно по заявке — специалисты Polis Re сравнят предложения страховщиков.